Ви є тут

Видання для професіоналів «Альманах»

З повним виданням журналу «Альманах» можна ознайомитись на семінарі "Апрельские тезисы".

АЛЬМАНАХ ЦЕНТРА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ № 3 МАРТ 2 0 1 9

КАК ДОБИТЬСЯ НЕСРАЩЕНИЯ «ПРОКСИМАЛЬНОГО БЕДРА»?

   

 

Александр КОСЯКОВ

 

 

     
     

СЛЕДУЯ ОБЕЩАНИЮ публиковать доклады на «Апрельских тезисах», попробую поделиться мыслями по тревожащей меня проблеме. Выполняя с 1994 года обязанности главного специалиста Киевского горздрава (с 2016 г. эксперт МОЗ), выдаю пациентам консультативные заключения на МСЭК для определения группы инвалидности. Волей-неволей вижу весь поток брака в оказании медицинской помощи киевлянам по моей специальности. И если раньше, в эпоху недоразвитого социализма, при тотальной нехватке любых фиксаторов, инструментов и методик (о западной системе АО на курсах повышения квалификации говорили тихо, с оглядкой) ошибки и осложнения списывались на дефицит, то последнее десятилетие выбор импланта зависит только от мнения хирурга и финансового положения пациента. Вот тут и сказалось отсутствие должного образования. Нередко применяются не только ошибочные, но и заведомо (если ведомо) порочные методики. Как ни странно, в последнее время количество таких случаев возрастает.

Особо в этом ряду стоят методики остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости. Имея свои уникальные анатомические особенности, этот важный узел опорно-двигательной системы требует и особых подходов к его восстановлению.

   

Самыми важными, на мой взгляд, особенно­стями этой локализации является кровоснаб­жение головки бедренной кости только через сосуды ее шейки и г-образная архитектура, радикально отличающаяся от всех других ко­стей нашего скелета. Возникающая при этом система рычагов, осей, направленность век­торов сил и эпюров напряжения значитель­но осложняют планирование операций осте­осинтеза. Различия в направлении линии излома, расстояния от анатомических ори­ентиров, количество и размеры фрагмен­тов, дистанция их смещения, пол и возраст пациента, исходное состояние костной тка­ни и сустава, сроки с момента травмы - всё это и многое другое влияет на выбор метода лечения.

   

Богиня Панацея здесь не у дел. Многие хирурги предлагали свои фиксаторы и, соот­ветственно, методики для лечения переломов в этой области, но успех приносили только те, что учитывали ее особенности.

Не останавливаясь на правилах (они приведены в сотнях современных руководств и доступны в Интернете), хочу поделиться лишь теми вопиющими примерами, в которых неуспех был заложен на этапе планирования либо стал результатом порочной модификации успешных методик.

Анатомически пойдем с вершины.

Головка бедра

Ее изолированные переломы редки, и возможность остеосинтеза с предваритель­ным вывихом при переломе без осколков не отрицаю. Видел позитивный резуль­тат во всех двух случаях за 25 лет. Следует только предупреждать пациентов о воз­можности развития асептического некроза. При оскольчатых переломах всегда применяется первичное эндопротезирование, и ошибки здесь могут быть техниче­ские, но это другая история.

Шейка бедра

Все знают, море специалистов - и полно ошибок. Вот тут уже преднамеренных. Путаются понятия стабильно-функционального остеосинтеза и динамического. Первый применим ко всем остальным костям скелета и категорически противопоказан при синтезе шейки бедра.

Да простят меня корифеи за изложение очевидного, этот журнал больше для молодежи, основным правилом сращения шейки есть: «сращение через лизис». Концы отломков всегда рассасываются, а затем срастаются. Но срастаются ТОЛЬКО при возможности динамического сближения. Поэтому все успешные фиксаторы предусматривали динамическое скольжение отломков навстречу друг другу. И всё, что препятствует этому сближению - преднамеренно или по незнанию - порочно. Использовавшиеся раньше трехлопастные гвозди, г-образные пластины кажутся архаичными, но они динамичны! И работали.

   

Медиальный перелом в 1989 году Фиксатор примитивный, но динамичный и над дугой Адамса           

Для лечения ложного сустава г-образ- Сращение наступило ная пластина тоже динамична

 

   

Медленно прогрессирующий 
эндопротезировать
асептический некроз
Через 29 лет боли стали нестерпимыми
 
 
Пришлось эндопротезировать
 
 
   

ПРЕКРАСНЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ТРЕХ ВИНТОВ

Канюлированных параллельных винтов со спонгиозной резьбой на 15-20 мм. Каню­лированных, для точной ориентации по предварительно введенным под рентгенов­ским контролем спицам, введенным, по специальному навигатору, параллельно. Нижний винт ложится на дугу Адамса, два других - на уровне центра шейки. Кон­цы достигают субхондрального слоя, не пронзая его. Гладкие проксимальные части винтов служат направляющими и позволяют дистальному отломку скользить вниз и плотно прилежать к проксимальному. Количество винтов оптимально для осевой и ротационной стабильности системы и достаточно малоинвазивно.

   

Вколоченный перелом у 23-летнего мужчины Конечно, малоинвазивный остеосинтез                                

Винты строго параллельно, резьба только в головке

Результат через год                                           

Полное сращение, винты несколько выступают наружи

   
   

Теперь о грустном. После моего довольно резкого доклада на «АТ», за что я приношу извинения тем, кого это касается, ко мне подошли несколько молодых докторов из разных клиник и просили совета. Как быть? Ведь руководители учат их, цитирую: «Два винта параллельно, а третий наискосок...».

   

При нестабильном медиальном Ошибка. Резьба двух верхних переломе три винта не показаны винтов упирается в дистальный отломок

Аксиальный снимок выявляет         

Итог плачевный, хоть инамика перекрест винтов, проведенных мимо и была

   

Медиальный нестабильный

И снова N         

   

Хорошо, что без нагноения

   

Ну почему «N»? Считаю такой синтез преднамеренно порочным!

Винты со сплошной резьбой, да еще и введенные беспорядочно, гарантируют несращение переломов шейки бедра.

   

Сразу несколько грубых ошибок. Верхний винт повреждает впадину, лучший из трех плохих средний и нижний - препятствуют компрессии

Автор почему-то решил убрать 

 

 

Результат был предопределен при планировании

 

 

Закономерный итог

 

 

   

Все зарубежные литературные источники определяют оптимальный временной рубеж для таких операций: сутки, максимум - 48 часов. Приходилось наблюдать пациентов с положительным результатом, оперированных и в более поздние сроки, но шансы падают с каждым часом. Тактика скелетного вытяжения, длительного обследования и мнимой коррекции хронических заболеваний с отсроченным остеосинтезом через неделю или более, порочна.

   

Правильно, но поздно примененная

методика успеха не имела

Асептический некроз закономерен                       

                                                           

   

                                                     

В подобных случаях предпочитаем двойную мобильность цементной фиксации

   

Оригинальная динамическая конструкция

                     

Некоторые компании разработали фиксаторы в виде пластин с блокирующимися телескопическими шееч­ными винтами. Блокирование в пластине обеспе­чивает особую осевую и ротационную стабильность винтов, а их телескопичность - возможность динами­ческой компрессии. На практике таких конструкций не видел, зато встречал порочную пародию с блокиру­ющимися, но не телескопическими винтами. Понятно, что китайская дешевизна подкупает, но чтобы созна­тельно вредить... Ведь жестко фиксированная голов­ка не имеет шансов на сращение, хотя на послеопера­ционных снимках всё выглядит просто замечательно. Недоумевающему пациенту «талантливый» хирург объясняет: «Это Вы упали или начали наступать слиш­ком рано». Надеюсь, не все применяли эту железяку со злым умыслом.



 

Тупая копия    Красиво, но порочно
   

Отчаянная попытка организма динамизировать Спасает эндопротезирование систему: один винт вырван, но тупость победила

 
   

Кроме этого, возраст более 65-70 лет, постменопаузальный остеопороз и рентгенологически определяемый коксартроз являются относительными противопоказаниями к остеосинтезу. Сложные переломы с отрицательным прогнозом - тоже. Сразу и навсегда - эндопротезирование (вид протеза обсуждается) и завтра ходить!

   
Фрагментарный перелом проксимального эпиметафиза Шансов синтеза нет              Сразу эндопротезирование и ходить

Артроз и остеопороз делают синтез бесперспективным 

Длинная ножка стабильна. Ходить завтра с полной нагрузкой     Результат через год
   
     

ПРОКСИМАЛЬНАЯ ПЛАСТИНА

В Украине она, как и алкоголь, принесла больше вреда чем пользы, для которой была придумана. Предназначенные для более стабильной фиксации короткого проксимального отломка перекрещенные винты хороши только при подвертельных переломах, где перестает действовать принцип динамического остеосинтеза. Сам не раз с успехом применял ее при сложных многооскольчатых подвертельных переломах.

   

Фрагментарный перелом верхней трети бедра 

   Синтез проксимальной пластиной   

    эффективен

    Верхние спонгиозные винты проходят

     через два кортикала

   

Однако кажущаяся простота установки привела к повальному применению этой конструкции при переломах шейки и вертельной области. И тот же парадокс. Пациенту после операции вручают рентген с блестяще выполненным остеосинтезом, а через 2-3 месяца - ложный сустав и обвинения в нарушении режима или несоблюдении кальциевой диеты.

   

Подвертельный перелом

Неплохой синтез

Ранняя нагрузка и перелом фиксатора
   
   

Нестабильный перелом вертельной области Неадекватный остеосинтез Закономерный результат

 

   
Моя б воля - мораторий на проксимальную пластину!    
   

                           Без комментариев                 
   
 
                                                                                                                                                                  

DHS - dynamics hip screw. Заметьте - динамический тазобедренный винт. Крупный спонгиозный винт с высокой короткой резьбой (вводить по дуге Адамса на 25 мм от суставной поверхности или глубже) и направляющей антиротационной канавкой проходит сквозь выступающий трубчатый канал в проксимальной части пластины. Канал имеет конгруэнтный выступ для антиротационной канавки и несколько вариантов шеечно­диафизарного угла. Пластина также имеет достаточное количество типоразмеров по длине.

Компрессирующий винт в хвостовой части динамического - не им­плант, а инструмент. После установки фиксатора и сближения отлом­ков он удаляется.

В некоторых вариантах предусмотрено введение дополнительного анти- ротационного спонгиозного винта над основным.

Прекрасный фиксатор, доказавший свою состоятельность в тысячах случаев переломов проксимального бедра. Неприменим только при нестабильном чрезвертельном переломе с задним скосом. В этом случае динамичность работает на разобщение отломков.

 

 

   

Типичный чрезвертельный перелом Неправильный выбор фиксатора привел  
к дополнительному смещению

Введение винтов по верхнему краю с повреждением кортикала приводит к их миграции

   

Септические осложнения  после грубых манипуляций нередки. Первый этап ревизионного протезирования, артикулирующий спейсер

 

Спейсер перед удалением

Анкерные винты иногда применяются для стабильности спейсера

 

   

Чаша протеза двойной подвижности цементе   

При дефекте проксимального  бедра используем длинные ножки

Полная опора на следующий день и наибольшая защита от вывиха
   

Метод хороший, но довольно травматичен, особенно при сочетанных переломах проксимального эпиметафиза и диафиза.

   

Кажется, неплохо, но что стабилизирует свободный винт? Вскоре всё плохо  
   

КТ выявляет полный промах  
   

Вероятно, рентген-контроль в двух проекциях во время операции необходим
   

А весь мир сейчас стремится к малоинвазивности. И тут нас встречает ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ остеосинтез. Разнообразные гаммы и PFNA.

   

Нестабильный чрезвертельный перелом

Хороший результат        

   
 

И тоже скользящие динамические конструкции, отличающиеся формой и профи­лем шеечного стержня. Резьбы как у метчиков отходят в прошлое, более популяр­ны веретенообразная форма и двутавровые сечения. При полузакрытом введении компонентов фиксатора обязателен рентгеновский контроль.

   

 

Нестабильный медиальный перелом

Стабильная динамическая фиксация, ранняя реабилитация

Хороший результат
   

Но и самые современные фиксаторы можно применить порочно, или вовсе не попасть. Но это не нарочно, ошибка, а кто не ошибался?..

   

При кистовидной перестройке даже правильный выбор фиксатора и его правильная установка не гарантируют успех Непонятен выбор данного гвоздя
   

Результат плачевен                          Но это осложнение, а не преднамеренный вред